Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis (SIDA)

7. Le dépistage

Le test de dépistage est systématique et obligatoire pour les dons de sang, d'organes, de tissus, de cellules, de sperme ou d'ovule et de lait.

Un test de dépistage n'est pas obligatoire à titre individuel. En revanche, il est proposé pour les femmes enceintes, les tests prénuptiaux, le service militaire. La réalisation du test impose un entretien préalable pour instaurer une relation de dialogue, d'information, de prévention et de confiance entre médecin et consultant. Le résultat doit être communiqué par un médecin, que le test soit négatif ou positif.

Le test de dépistage concerne toute personne souhaitant savoir si elle a été, ou pense avoir été, exposée au HIV lors de rapports sexuels non protégés, de partage de seringues, ou pour ceux qui désirent cesser d'utiliser des préservatifs.

Une personne est dite séropositive vis-à-vis du HIV lorsque le test de dépistage décèle dans son sang la présence d'anticorps anti-HIV. Un résultat positif doit être contrôlé par une deuxième méthode. Les anticorps anti-HIV n'apparaissent que 3 à 12 semaines en moyenne après la contamination. Le test est négatif au début de l'infection bien que la personne soit déjà porteuse du virus. La positivité du test correspond à l'apparition des anticorps : il s'agit de la séroconversion.

Le diagnostic de l'infection HIV repose sur la mise en évidence des anticorps dirigés contre le HIV. Plusieurs techniques sont utilisées :

- ELISA (enzyme linked immunosorbed assay) détecte les anticorps présents dans le sérum une fois que le délai de séroconversion est passé. Le résultat de cette technique aboutit à une coloration que l'on apprécie en mesurant la densité optique.

- L'immunofluorescence (IF) est un test de fluorescence. Cette technique ne se prête pas à l'analyse en grande série.

En cas de sérologie positive ou douteuse par ELISA, le Western Blot est le test de confirmation le plus utilisé. C'est une méthode spécifique qui permet de caractériser les différents anticorps dirigés contre chacune des protéines virales et donc de confirmer la séropositivité ou de repérer les éventuelles réactions non spécifiques.

- Le RIPA (radio immunoprecipitation assay) est un test réservé aux laboratoires spécialisés, car il implique la culture de cellules infectées et l'utilisation de molécules radioactives pour le marquage du virus.

- La culture virale est une technique longue et très onéreuse. La recherche du virus peut se faire au laboratoire, par mise en culture des lymphocytes. Ceux-ci produisent des virus qui pourront être mesurés dans les produits de culture surnageants. Pour des raisons de sécurité, la culture virale implique des dispositions particulières. Ce procédé permet d'isoler des souches nouvelles, d'évaluer la charge virale dans le suivi de protocoles thérapeutiques, de diagnostiquer l'infection par HIV chez le nouveau-né de mère séropositive.

- La PCR (polymerase chain reaction) est une technique de biologie moléculaire mise au point en 1986. Le principe consiste à extraire l'ADN des lymphocytes, puis à le transférer dans un système d'amplification spécifique de l'ADN viral recherché pour le rendre décelable. On réserve ce procédé pour la détection de l'ADN viral chez le nouveau-né de mère séropositive pour distinguer la sérologie de celle de la mère séropositive.

- La charge virale est une technique qui permet de calculer la virémie (mesure de la concentration en ARN du HIV dans le plasma). Cette technique a ses limites, car elle estime les virus présents dans le sang et non dans les tissus. Plusieurs études confirment le lien entre la charge virale et le risque d'apparition de maladies opportunistes. En l'absence de traitement, plus la charge virale est élevée, plus le risque d'évolution de l'infection à HIV est important.

Lorsque le traitement fait baisser la charge virale de manière importante et durable, le risque d'évolution de l'infection à HIV est nettement diminué. La charge virale doit être interprétée en fonction de la présence ou non de symptômes et de l'état général ainsi que du taux des T4. La charge virale peut augmenter de manière temporaire après un vaccin ou au cours d'une infection bénigne telle que la grippe ; elle retrouve sa valeur réelle après cet épisode.

8. Infection par le HIV

L'infection par le HIV se caractérise par quatre phases successives dont la durée (approximative) varie d'un individu à l'autre :
- la primo-infection, qui dure de 20 jours à 3 mois ;
- la phase asymptomatique, qui peut s'étendre sur 10 à 15 ans ;
- le pré-sida, forme intermédiaire ;
- le sida déclaré.

8.1. Primo-infection

Cette phase correspond à la période qui suit le contact avec le virus. Pendant cette période, l'organisme synthétise des anticorps spécifiques du HIV qui seront quantifiés par les tests de dépistage. Cette phase, qui passe souvent inaperçue, peut s'accompagner de fatigue, de fièvre, de maux de tête. L'immunité reste intègre.

8.2. Phase asymptomatique

Cette phase peut durer plusieurs années. Les sujets asymptomatiques ont une immunité peu altérée voire normale. La détermination de l'ancienneté de l'infection est importante, bien que des variations individuelles interviennent dans la qualité de vie du malade. L'intérêt d'un suivi régulier est primordiale : suivi clinique et biologique, prévention des maladies opportunistes et traitements antirétroviraux.

Il s'écoule de quelques semaines à trois mois entre le premier contact avec le virus et le moment où le sujet devient séropositif. Une lutte s'établit entre le HIV et le système immunitaire, lutte qui dure en moyenne de dix à quinze ans. Quand le système immunitaire devient trop faible, la quantité de virus dans l'organisme (sang et ganglions) croît rapidement : on parle alors de sida déclaré.

La phase asymptomatique de la maladie n'est pas biologiquement muette : les cellules infectées produisent de très grandes quantités de virus que le système immunitaire élimine au fur et à mesure, tentant de maintenir la virémie à un taux relativement constant. Le système immunitaire détruit aussi les cellules infectées, d'où une diminution des lymphocytes CD4 ou T4, compensée par une régénération effective du système immunitaire. Il en résulte alors une stabilité apparente du taux des lymphocytes CD4 ou T4 sanguin.

8.3. La Pré-sida

C'est une forme intermédiaire de la maladie où la personne séropositive présente des symptômes rencontrés dans d'autres maladies tels que l'amaigrissement et l'augmentation de volume des ganglions. Des signes biologiques (taux de lymphocytes T4) peuvent orienter l'évolution de la maladie et faciliter la prise en charge précoce.

8.4. Sida déclaré

Des études récentes montrent que la proportion de personnes infectées par le VIH qui évoluent vers le sida serait de 50 à 75 p. 100 au bout de 10 à 15 ans. Il ne s'agit là que d'une estimation. En effet, le dépistage précoce et l'évolution des moyens thérapeutiques ont modifié l'évolution de la maladie.

À un moment de cette évolution, le système lymphatique (ganglions lymphatiques et rate) ne remplit plus son rôle de production des T4, lesquels disparaissent puisque, infectés, ils sont éliminés sans être remplacés. Les virus se multiplient alors librement.

On arrive alors au stade « sida », maladie des ganglions qui, trop atteints par le HIV, ne remplissent plus leur fonction. L'évolution du taux de lymphocytes CD4 et celle de la concentration en virus sont étroitement liées : moins il y a d'anticorps, plus le virus se multiplie dans le sang. On constate aussi que plus le virus est produit en grande quantité au moment où les anticorps apparaissent, plus l'effondrement du système immunitaire est rapide. On parle de sida lorsque cette déficience immunologique s'accompagne d'infections opportunistes (qui touchent les poumons, le cerveau, le tube digestif et les yeux) d'une part, - et d'affections tumorales, dont le sarcome de Kaposi, et de lymphomes pouvant atteindre tous les organes, ainsi que d' affections du système nerveux central, d'autre part.

À tous ces stades, la personne porteuse du virus est contagieuse car l'infection est massive.

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